▲資料圖：醫(yī)療保障直接事關(guān)民生福祉，相關(guān)政策也需要有更為細(xì)致周全的考量。圖/新華社
三級醫(yī)院門診不能再走醫(yī)保報銷了？
據(jù)報道，近日，河南省新鄉(xiāng)市醫(yī)保局印發(fā)通知，對市本級三級醫(yī)療機構(gòu)，暫停其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌服務(wù)。
這意味著，在“暫?！闭呷∠?，對于新鄉(xiāng)市的非就業(yè)人群，也即不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人而言，他們在本市的大醫(yī)院門診就醫(yī)，只能使用醫(yī)保個人賬戶報銷，而無法使用醫(yī)保統(tǒng)籌資金報銷。
尤其是，隨著國家日益減少個人賬戶資金占醫(yī)保資金總盤子的比例，未來可供他們在大醫(yī)院門診看病的醫(yī)保資源將變得更為緊缺。在理論上，這也將減少“越級”看病的患者數(shù)量，增加“基層首診”比例。
事實上，新鄉(xiāng)市的政策并非個例。
2016年12月，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》提出要實行分級診療，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，控制三級醫(yī)院普通門診規(guī)模，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步承擔(dān)公立醫(yī)院的普通門診。青海省便第一時間跟進(jìn)，全部取消了西寧地區(qū)三級公立醫(yī)院的簡易門診。
廣東省則早在2016年5月16日就印發(fā)了《廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》，明確要求推動專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供診療服務(wù)或到基層開辦醫(yī)生工作室，逐步降低大型醫(yī)院門診比例，鼓勵大型醫(yī)院逐步取消門診。
2022年，海南省提出“逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診”的要求；2023年，江西省也提出到2025年三級公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比逐年下降。
至此，可以說，取消三級醫(yī)院普通門診已成全國趨勢，而其目的就是推進(jìn)分級診療、控制醫(yī)?；鹬С?。
收縮“增量政策”確保醫(yī)保基金安全
在此次通知中，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局表示，此舉是為落實省、市醫(yī)?；鸸芾韺ｍ椪尾渴稹６湔邉t有著雙重背景，短期內(nèi)是進(jìn)一步提升基金使用效率、保障基金安全；中長期是推進(jìn)分級診療體系建設(shè)，特別是強制性推行基層首診。
前些年，隨著全國醫(yī)?；鸺业兹找嬉髮崳瑸榱朔乐菇Y(jié)存資金“躺著曬太陽”，全國醫(yī)保系統(tǒng)實施了一系列惠民措施，其中就包括2023年實施的醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，即在原有個人賬戶醫(yī)保報銷之外，允許把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。
然而，自2024年底起，全國醫(yī)保基金運行形勢開始有了變化。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2024年底，全國醫(yī)保的統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639.17億元，較2023年的5039.59億元有所下降。這使得一些原有的惠民“增量政策”出現(xiàn)短期性收縮態(tài)勢。
也正是自2024年底起，國內(nèi)少部分出現(xiàn)醫(yī)保基金當(dāng)期赤字的統(tǒng)籌區(qū)（以市為單位），為了重新回到收支平衡，短期內(nèi)就采取了一刀切的控費措施。
著眼醫(yī)?；鸢踩?025年全國醫(yī)療保障工作會議也明確要求，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，堅決防范醫(yī)?；甬?dāng)期赤字。
需要強調(diào)的是，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局并沒有取消醫(yī)保對門診醫(yī)療服務(wù)的“全口徑”報銷，而只是取消了其中的“門診統(tǒng)籌”部分，并不會影響參保城鄉(xiāng)群眾使用醫(yī)保個人賬戶對醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥器械進(jìn)行報銷，其法定的基本權(quán)益不受影響。
也要看到，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局新政并沒有一刀切，而僅適用于三級醫(yī)療機構(gòu)。這意味著，一、二級醫(yī)療機構(gòu)如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，醫(yī)保門診統(tǒng)籌資質(zhì)仍然得到了保留。
因此，為了獲得更多的醫(yī)保報銷資金，參保人就有可能更愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)首診，而不會一窩蜂擁擠到大醫(yī)院——基層首診，正是過去15年來，國家大力推進(jìn)的政策方向。
醫(yī)保局接力衛(wèi)健委推動“基層首診”
早在2009年，“新醫(yī)改”綱領(lǐng)性文件《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》就提出，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
2015年的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，則進(jìn)一步明確要求，三級醫(yī)院逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診。
要想推動“基層首診”，一種思路是衛(wèi)健委在供給側(cè)發(fā)力。比如，強行要求三級醫(yī)院關(guān)停普通內(nèi)科門診，建立轉(zhuǎn)診中心并明確轉(zhuǎn)診規(guī)則。然而，截至目前，除了個別案例，全國的省級、市級、縣級三級醫(yī)院普遍仍沒有關(guān)停普通門診。
這背后的原因是，三級醫(yī)院仍然有強烈動機同基層醫(yī)療機構(gòu)爭搶患者。甚至，為了擴(kuò)大收益，越來越多的醫(yī)院從單次診療服務(wù)轉(zhuǎn)向全病程管理、全生命周期管理，試圖把患者的一生都綁定在自己的醫(yī)療機構(gòu)里。
為了解決這個問題，2018年起，國家衛(wèi)健委也在推進(jìn)城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體等緊密型組織建設(shè)，希望實現(xiàn)大中小醫(yī)療機構(gòu)之間利益捆綁，讓大醫(yī)院自愿把患者下放。
但時至今日，許多大醫(yī)院仍然只愿意把占用床位太久導(dǎo)致周轉(zhuǎn)率低、個性太強容易起醫(yī)患沖突等“低價值”患者下轉(zhuǎn)，而對患有多重慢病的“高價值”患者仍然不愿下放。
甚至，部分大醫(yī)院以專家下基層義診、微信群私域流量管理等方式，反而把原本基層首診的患者虹吸到上級醫(yī)院，與分級診療目標(biāo)背道而馳。
要想推動“基層首診”，另一種思路就是醫(yī)保局在支付端發(fā)力。
長期以來，醫(yī)保局對不同等級醫(yī)療機構(gòu)實施差別化的報銷比例，差額最高甚至達(dá)到30個百分點。然而，即便是這種真金白銀的激勵機制，仍然無法擋住患者蜂擁到大醫(yī)院。
這是因為，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員普遍出現(xiàn)數(shù)量短缺、能力欠缺等問題，患者對基層首診的信任度很低，為了看病更少誤診誤治、更少副作用，寧可自己多花錢到大醫(yī)院看病。
那么，分級診療落地難的問題該如何解決呢？近日，國家醫(yī)保局召開2025年全國醫(yī)療保障工作年中座談會再次強調(diào)，發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)作用，促進(jìn)分級診療，引導(dǎo)群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。
從這個角度看，此次新鄉(xiāng)市醫(yī)保新政為解決分級診療落地難的問題提供了一個新思路：對于“越級”看病患者，不提供門診統(tǒng)籌等“增量政策”的支持。當(dāng)然，這一政策是否能夠扭轉(zhuǎn)患者無序就醫(yī)格局，仍有待實施一段時間后進(jìn)行評估。
真正落實分級診療仍需“疏堵結(jié)合”
應(yīng)當(dāng)說，在各級衛(wèi)健委推行醫(yī)療強基工程的當(dāng)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)設(shè)施、核心能力正在穩(wěn)步提升，落實“基層首診”已具備條件。
在此背景下，“越級”看病患者占用了本該由疑難癥、急重癥患者使用的醫(yī)療設(shè)施，對真正有需要患者形成了擠出效應(yīng)，無疑是違背了分級診療的政策導(dǎo)向。
當(dāng)然，健康治理，過猶不及。限制“越級”看病也需“疏堵結(jié)合”，更不能一刀切地誤傷確有合理需求的患者，而應(yīng)為其開放直接到大醫(yī)院就醫(yī)的渠道。
比如，當(dāng)前夏天雨季是“吃菌季”，對于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常見的腦卒中、心肌梗死等急重癥患者，仍然要按照就近就醫(yī)原則調(diào)度三級醫(yī)院的專業(yè)力量，確保不耽誤“黃金救治期”。
再比如，對于罕見病、罕見腫瘤等疾病，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍不具備救治能力，基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生也可能造成誤診。因此，也要堅決防止基層醫(yī)療機構(gòu)截留此類患者、以“替代療法”對患者造成傷害。
此外，取消部分醫(yī)?；颊叩拈T診統(tǒng)籌報銷資格，還要防止三級醫(yī)院走回“小病大治”的老路。
國家醫(yī)保局自2018年成立以來，之所以加大對門診醫(yī)療服務(wù)的報銷力度，就是為了拉平門診醫(yī)療、住院醫(yī)療的“報銷差”，防止一些醫(yī)院為了獲得住院報銷資格，將本該門診治療的患者收治入院治療。
這種“小病大治”的做法，不僅占了床位并降低醫(yī)院運營效率，而且增加了患者就醫(yī)費用并加劇“看病貴”，額外消耗了醫(yī)保資金并涉嫌欺詐騙保。
為此，對于住院人次、次均費用異常上漲的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保部門有必要加強飛行檢查、專項稽核，防止此類規(guī)則套利行為卷土重來。
撰稿 / 梁嘉琳（“健康國策2050”創(chuàng)辦人、研究員）
編輯 / 何睿
校對 / 張彥君
