新京報(bào)訊 5月16日,國(guó)家鐵路局發(fā)布“4·17”地方鐵路嫩黑線貨物列車脫軌鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。以下為全文:


2025年4月17日15時(shí)45分,由星火鄉(xiāng)站開(kāi)往嫩江站的30816次貨物列車運(yùn)行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處,機(jī)后1至27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡,構(gòu)成鐵路交通較大事故。


事故發(fā)生后,國(guó)家鐵路局,黑龍江省委、省政府高度重視,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志作出批示和工作部署,國(guó)家鐵路局派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查等工作。沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局、黑龍江省政府有關(guān)部門,黑河市委、市政府,中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司、黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司有關(guān)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。


依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局組織黑龍江省應(yīng)急管理廳、黑河市公安局、嫩江市公安局、哈爾濱鐵路安全監(jiān)督管理辦公室等有關(guān)單位成立事故調(diào)查組,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)、責(zé)任,提出了事故整改和防范措施建議。


現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下:


一、事故基本情況


1.事故概況


2025年4月17日15時(shí)45分,由星火鄉(xiāng)站開(kāi)往嫩江站的30816次貨物列車(黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司配屬DF4型7782號(hào)機(jī)車擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù),中國(guó)國(guó)家鐵路集團(tuán)有限公司配屬車輛,列車編組27輛、總重2520噸、計(jì)長(zhǎng)34.9)因折角塞門被機(jī)車乘務(wù)員關(guān)閉后忘記打開(kāi),導(dǎo)致列車制動(dòng)力不足并放飏,當(dāng)列車運(yùn)行至嫩黑線星火鄉(xiāng)站至依克特站間139公里950米處(時(shí)速121公里/小時(shí)),機(jī)后1-27位車輛脫軌并造成1名路外人員死亡。經(jīng)救援,4月19日10時(shí)58分開(kāi)通線路,中斷嫩黑線鐵路行車43小時(shí)13分。構(gòu)成鐵路交通較大事故。


2.相關(guān)單位基本情況


黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司是黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司控股的鐵路運(yùn)輸企業(yè),于2015年8月25日取得鐵路貨物運(yùn)輸許可。


二、應(yīng)急處置情況


事故發(fā)生后,黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),開(kāi)展應(yīng)急處置工作。中國(guó)鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng),參加事故應(yīng)急處置工作。經(jīng)救援,4月19日10時(shí)58分恢復(fù)嫩黑線鐵路行車。


三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失


事故造成1人死亡、直接經(jīng)濟(jì)損失716.02萬(wàn)元。


四、事故發(fā)生原因、性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定


(一)事故原因


1.列車脫軌原因


(1)學(xué)習(xí)司機(jī)違規(guī)關(guān)閉機(jī)車與機(jī)后一位車輛折角塞門。在司機(jī)進(jìn)行機(jī)車制動(dòng)機(jī)試驗(yàn)過(guò)程中,學(xué)習(xí)司機(jī)違規(guī)關(guān)閉機(jī)車與機(jī)后一位車輛折角塞門,且在試驗(yàn)結(jié)束后僅恢復(fù)了機(jī)車折角塞門,漏開(kāi)機(jī)后一位車輛折角塞門,導(dǎo)致車輛的自動(dòng)制動(dòng)機(jī)未能加入全列車制動(dòng)系統(tǒng)。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第202條之規(guī)定。


(2)車站值班員未按規(guī)定進(jìn)行簡(jiǎn)略試驗(yàn)。列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開(kāi)車前,車站值班員未按規(guī)定在列車尾部進(jìn)行簡(jiǎn)略試驗(yàn),未認(rèn)真檢查確認(rèn)列車最后一輛車是否發(fā)生制動(dòng)作用。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第213條、《鐵路機(jī)車操作規(guī)則》第15條和星火鄉(xiāng)站《站細(xì)》第37條之規(guī)定。


(3)司機(jī)未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行列車制動(dòng)機(jī)簡(jiǎn)略試驗(yàn)。始發(fā)前司機(jī)進(jìn)行列車制動(dòng)機(jī)簡(jiǎn)略試驗(yàn)過(guò)程中,沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)列車管充、排風(fēng)時(shí)間異常,從而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)折角塞門處于關(guān)閉狀態(tài)。違反《鐵路機(jī)車操作規(guī)則》第15條之規(guī)定。


(4)企業(yè)未按規(guī)定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司自2009年開(kāi)始啟用列尾裝置,后因設(shè)備老化、資金緊張,2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風(fēng)壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段和列車制動(dòng)失效放飏后的輔助排風(fēng)制動(dòng)手段。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第194條之規(guī)定。


綜上,30816次貨運(yùn)列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開(kāi)車時(shí)由于機(jī)后一位車輛折角塞門關(guān)閉,致使列車運(yùn)行中制動(dòng)失效,經(jīng)過(guò)連續(xù)的下坡道,列車運(yùn)行速度超過(guò)線路允許速度(60公里/時(shí))并持續(xù)上升至121公里/時(shí),最終導(dǎo)致列車脫軌傾覆。


2.路外人員死亡原因


蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。


(二)事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定


依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條之規(guī)定,該起事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。


依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十一條之規(guī)定,定黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司負(fù)該起事故的全部責(zé)任。


五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議


(一)司法機(jī)關(guān)已采取刑事強(qiáng)制措施人員


司機(jī)佟某、學(xué)習(xí)司機(jī)徐某某、車站值班員李某已被司法機(jī)關(guān)依法采取刑事強(qiáng)制措施。


(二)對(duì)其他負(fù)有事故責(zé)任人員的處理建議


1.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司總經(jīng)理,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,基于任該職不到一個(gè)月,給予警告處分;


2.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)負(fù)責(zé)主管安全監(jiān)察工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過(guò)處分;


3.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)主管運(yùn)輸生產(chǎn)工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過(guò)處分;


4.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過(guò)處分并免職;


5.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副董事長(zhǎng)、總經(jīng)理負(fù)責(zé)行政管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予降級(jí)處分;


6.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)安全管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分。


7.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司運(yùn)輸管理部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)運(yùn)輸管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記過(guò)處分;


8.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司動(dòng)力部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)動(dòng)力部全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;


9.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司應(yīng)急管理部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)安全監(jiān)察全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;


10.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司運(yùn)輸管理部部長(zhǎng)負(fù)責(zé)運(yùn)輸管理部全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;


責(zé)令黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司、黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司、黑龍江省人民政府國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)依據(jù)干部管理權(quán)限和相關(guān)規(guī)定對(duì)其他10名負(fù)有事故責(zé)任人員予以嚴(yán)肅處理。處理情況報(bào)沈陽(yáng)鐵路監(jiān)督管理局備案。


六、事故防范和整改措施建議


1.筑牢安全理念,落實(shí)主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神,堅(jiān)持“人民至上、生命至上”,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,進(jìn)一步提高政治站位,強(qiáng)化底線思維、紅線意識(shí),聚焦鐵路運(yùn)輸安全關(guān)鍵環(huán)節(jié),以安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)為抓手,抓細(xì)抓實(shí)鐵路安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作,保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。


2.健全規(guī)章制度,嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律。深入貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法規(guī)要求,健全安全生產(chǎn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)體系,動(dòng)態(tài)更新崗位責(zé)任清單及操作規(guī)程,針對(duì)列車在連續(xù)下坡道與小曲線半徑復(fù)合區(qū)段的特殊工況特征,進(jìn)一步優(yōu)化制動(dòng)系統(tǒng)貫通試驗(yàn)規(guī)程,提升列車在復(fù)雜線路條件下的制動(dòng)可靠性。強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任落實(shí),構(gòu)建全鏈條管控機(jī)制,突出雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)與全員安全生產(chǎn)責(zé)任制銜接。完善常態(tài)化監(jiān)督考核機(jī)制,對(duì)違章關(guān)閉折角塞門等行為實(shí)施“零容忍”問(wèn)責(zé),確保規(guī)章制度落實(shí)到基層。


3.加大安全投入,創(chuàng)新管理方式。一是加大安全生產(chǎn)投入,加快鐵路專用設(shè)備設(shè)施更新改造,確?,F(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全可靠運(yùn)行,增加科技保安全投入,貨物列車要掛列尾裝置。二是加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè),實(shí)現(xiàn)鐵路運(yùn)輸安全監(jiān)控信息化管理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的實(shí)時(shí)化盯控,約束現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章違紀(jì)行為。三是創(chuàng)新管理模式,在現(xiàn)有管理基礎(chǔ)上,要研究探索專業(yè)委托等多元化管理方式,彌補(bǔ)自身專業(yè)管理能力不足的問(wèn)題。


4.增強(qiáng)人才引進(jìn),提高隊(duì)伍素質(zhì)。地方鐵路單位要加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),建立人員培訓(xùn)培養(yǎng)建設(shè)規(guī)劃,補(bǔ)充專業(yè)人才缺口,提高專業(yè)人員在管理層的占比,切實(shí)解決人員素質(zhì)低的問(wèn)題。一是加大專業(yè)人才引進(jìn),從管理層到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員,要增加鐵路專業(yè)人員占比,提高專業(yè)化作業(yè)質(zhì)量。二是擴(kuò)展培訓(xùn)方式,通過(guò)引進(jìn)、培養(yǎng)、交流、掛職等多種方式,加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),提升專業(yè)管理力量,形成梯隊(duì)式管理,保障地方鐵路專業(yè)管理人員可持續(xù)發(fā)展。


5.夯實(shí)屬地責(zé)任,強(qiáng)化安全監(jiān)管。地方人民政府及有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任,全力維護(hù)地方鐵路安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。一是明確嫩江地方鐵路屬地管理部門,落實(shí)好地方政府屬地管理責(zé)任。二是切實(shí)承擔(dān)起地方鐵路監(jiān)管職責(zé),加強(qiáng)對(duì)鐵路運(yùn)營(yíng)安全的管控。三是組織對(duì)黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司運(yùn)營(yíng)鐵路進(jìn)行全面綜合安全評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是加強(qiáng)對(duì)地方鐵路運(yùn)輸企業(yè)監(jiān)督檢查,督導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。五是統(tǒng)籌推進(jìn)“資金保障-風(fēng)險(xiǎn)防控-技術(shù)升級(jí)-機(jī)制完善”全鏈條攻堅(jiān),保障地方鐵路安全發(fā)展水平持續(xù)提升。


編輯 劉佳妮